產後出血預防與處理指南(草案)

產後出血預防與處理指南(草案)

產後出血是指胎兒娩出後24 h內出血量>500 ml,是目前我國孕產婦死亡的首要原因。絕大多數產後出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的,其關鍵在於早期診斷和正確處理⋯。因此,有必要制定產後出血預防與處理指南。本指南的制定主要參考r加拿大、美國和英國等國家關於產後出血的診斷治療指南以及最新的循證醫學證據,並結合國內外有關臨床經驗,旨在規範和指導婦產科醫師對產後出血的預防和處理。
一、產後出血的原因與高危因素
產後出血的四大原因是宮縮乏力(佔70%~90%)、產道損傷(佔20%)、胎盤因素(佔10%)和凝血功能障礙(佔l%);四大原因可以合並存在,也可以互為因果;每種原因又包括各種病因和高危因素。見表l。所有產婦都有發生產後出血的可能,但有一種或多種高危因素者更易發生¨j。值得注意的是有些產婦即使未達到產後出血的診斷標準,也會出現嚴重的病理生理改變,如妊娠期高血壓疾病、妊娠合併貧血、脫水或身材矮小的產婦等。
二、產後出血的診斷
診斷產後出血的關鍵在於對失血量有正確的測量和估計,錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產後出血易得到重視和早期診斷,而緩慢的持續少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值對不同體重者意義不同,因此,最好能計算出失血量佔總血容量的百分數,妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法為非孕期體重(kg)×7%×(1+40%),或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計失血量的方法有:(1)稱重法或容積法;(2)監測生命體徵、尿量和精神狀態¨1,見表2;(3)休克指數法,休克指數=心彰收縮壓(mm Hg),見表3;(4)血紅蛋白含量測定,血紅蛋白每下降lO g/L,失血400~500 ml。但是在產後出血早期,由於血液濃縮,血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情輕蕈的重要指標,重症的情況包括:失血速度>150 ml/min;3 h內出血量超過血容量的50%;24 h內出血量超過全身血容量。
三、產後出血的預防
1.加強產前保健:產前積極治療基礎疾病,充分認識產後出血的高危因素,高危孕婦應於分娩的轉診到有輸血和搶救條件的醫院。
2.積極處理第i產程:循證醫學研究表明,第三產程積極干預能有效降低產後出血量和發生產後出血的危險度。積極處理第三產程包含3個主要的干預措施:

(1)頭位胎兒前肩娩出後、胎位異常胎兒全身娩出後、多胎妊娠最後一個胎兒娩出後,預防性應用縮宮素(I a級證據),使用方法為縮宮素10U肌內注射或5u稀釋後靜脈滴注,也可lO u加入500 ml液體中,以100—150 ml/h靜脈注;

(2)胎兒娩出後(45-90 s)及時鉗夾並剪斷臍帶,有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出;

(3)胎盤娩出後按摩子宮。產後2 h是發生產後出血的高危時段,應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化,並應及時排空膀胱。
四、產後出血的處理流程
產後出血的處理可分為預警期、處理期和危重期,分別啟動一級、二級和三級急救方案,見圖1。產後2 h出血量>400 ml為預警線,應迅速啟動一級急救處理,包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監測生命體徵和尿量、向上級醫護人員求助、交叉配血,同時積極尋找出血原因並進行處理;如果繼續出血,應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產後出血的最重要治療,同時兼顧抗休克治療,並可求助麻醉科、重症監護室(ICU)、血液科醫師等協助搶救。在搶救產後大出血時,團體協作十分重要。
五、產後出血的處理原則
(一)一般處理
應在尋找出血原因的同時進行一般處理,包括向有經驗的助產士、上級產科醫師、麻醉醫師和血液科醫師求助,通知血庫和檢驗科做好準備;建它雙靜脈通道維持血液循環,積極補充血容量;進行呼吸管理,保持氣道通暢,必要時給氧;監測出血量和牛命體徵,留置尿管,記錄尿量;交叉配血;進行基礎的實驗事檢查(血常規、凝血功能、肝腎功能檢查等)並行動態監測拍-。
(二)針對產後出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療,檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血機制,針對原因進行積極處理。
1.宮縮乏力的處理:

(1)子宮按摩或壓迫法:可採用經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓,按摩時間以子宮恢復IE常收縮並能保持收縮狀態為止,要配合應用官縮劑。

(2)應用宮縮劑:

①縮宮素:為預防和治療產後出血的一線藥物。治療產後出血方法為:縮宮素lO u肌內注射、子宮肌層或宮頸注射,以後lO~20 u加入500 ml晶體液中靜脈滴注,給藥速度根據患者的反應調整,常規速度250 ml/h,約80 mU/min¨J。靜脈滴注能立即起效,但半衰期短(1—6 min),故需持續靜脈滴注。縮官素應用相對安全,大劑最應用時可引起高血壓、水鈉瀦留和心血管系統副作用;快速靜脈注射未稀釋的縮官素,可導致低血壓、心動過速和(或)心律失常。崗縮宮素有受體飽和現象,無限制加大用量反而效果不佳,並町出現副作用,故24 h總量應控制在60 u內。

②卡前列素氨丁三醇(商品名:欣母沛):為前列腺素F2ct衍生物(15-甲基FGF2a),引起全子宮協調有力的收縮。用法為250峭(1支)深部肌內注射或子官肌層注射,3 min起作用,30 min達作用高峯,町維持2 h;必要時螢復使用,總量不超過2000峭(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用,高血壓患者慎用¨1;副反應輕微,偶爾有暫時性噁心、嘔吐等。

③米索前列醇:系前列腺素El的衍生物,町引起全子宮有力收縮,應用方法:米索前列醇200~600 pug頓服或舌下給藥一1。但米索前列醇副作用較大,噁心、嘔吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見;高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質功能不全者慎片I,青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。
(3)手術治療:在上述處理效果不佳時,可根據患者情況和醫師的熟練程度選用下列手術方法。

①宮腔填塞:有宮腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法,陰道分娩後宜選用水囊壓迫,剖官產術中選用紗條填塞。官腔填塞後應密切觀察出血量、子官底高度、生命體徵變化等,動態監測血紅蛋白、凝血功能的狀況以避免宮腔積血,水囊或紗條放置24—48 h後取出,要注意預防感染¨0|。

②B.Lynch縫合:適用於官縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產後出血,子宮按摩和宮縮劑無效並有可能切除子官的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B.Lynch縫合成功止血的可能性,應用町吸收線縫合¨21。B.Lynch縫合術後併發症的報道較為罕見,但有感染和組織壞死的町能,應掌握手術適應證。如合併凝血功能異常,除手術外,需補充凝血因子等。
③盆腔血管結紮:包括子宮動脈結紮和髂內動脈結紮。子宮血管結紮適用於難治性產後出血,尤其是剖宮產術中宮縮乏力或胎盤因素的出血,經宮縮劑和按摩子宮無效,或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結紮法¨⋯:單側子宮動脈七行支結紮;雙側子宮動脈上行支結紮;子宮動脈下行支結紮;單側卵巢子宮血管吻合支結紮;雙側卵巢子宮血管吻合支結紮,見圖2。髂內動脈結紮術手術操作困難,需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作。適用於宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜後血腫、保守治療無效的產後出血,結紮前後需準確辨認髂外動脈和股動脈,必須小心勿損傷髂內靜脈¨”,否則可導致嚴重的盆底出血。

④經導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization,TAE):適應證:經保守治療無效的各種難治性產後出血(包括官縮乏力、產道損傷和胎盤因素等),牛命體徵穩定。禁忌證:生命體徵不穩定、不宜搬動的患者;合併有其他臟器出血的DIC;嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙;對造影劑過敏者。

⑤子宮切除術:適用於各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術,如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術。操作注意事項:由於子宮切除時仍有活動性出血,故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下,然後縫合打結,注意避免損傷輸尿管¨“。對子宮切除術後盆腔廣泛滲血者,用大紗條填塞壓迫止血並積極糾正凝血功能障礙。
1:單側子宮動脈上行支結紮

2:雙側子宮動脈上行支結紮
3:子宮動脈下行支結紮
圈2子宮血管結紮步驟示意圖
2.產道損傷的處理:應在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷,縫合時盡最恢復原解剖關係,並應超過裂傷頂端0.5 cln縫合。血腫應切開清除積血,縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血,24—48 h後取出。小血腫町密切觀察,採用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內翻:如發生子官內翻,產婦無嚴重休克或出血,子宮頸環尚未縮緊,可立即將內翻子宮體還納(必要時可在麻醉後還納)。還納後靜脈滴注縮官素,直至宮縮良好後將手撤出。如經陰道還納失敗,町改為經腹子宮還納術,如果患者血壓不穩定,在抗休克同時行還納術。子官破裂:立即開腹行手術修補或行子宮切除術。

3.胎盤因素的處理:

(1)對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術。術前可用鎮靜劑,手法要正確輕柔,勿強行撕拉,防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。

(2)對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理,動作要輕柔,避免子宮穿孔。

(3)胎盤植入伴活動性出血者,採用子宮局部楔形切除或子宮全切除術¨引。
4.凝血功能障礙的處理:一旦確診應迅速補充相應的凝血因子。

(1)血小板:血小板低於(20~50)×109/L或血小板降低出現不可控制的滲血時使用。

(2)新鮮冰凍血漿:是新鮮抗凝全血於6—8 h內分離血漿並快速冰凍,幾乎儲存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10~15 ml/kg。

(3)冷沉澱:輸注冷沉澱主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白原濃度高於150 s/L不必輸注冷沉澱。冷沉澱常用劑量為1~1.5 U/10 kg。(4)纖維蛋白原:輸入纖維蛋白原1 g可提升血液中纖維蛋白原25 g/L,1次可輸入纖維蛋白原2—4 g。

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